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La elevación de las troponinas I y T apoya el uso de una estrategia invasiva en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Artículo original: Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. JAMA 2001; 286: 2405-2412.
Introducción: Las elevación de troponinas cardiacas es un factor predictivo en la evolución del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCANST). El objetivo de este trabajo fue comprobar esta capacidad en prever un beneficio del uso de angiografía precoz y/o revascularización.
Resumen: Se trata de un estudio dentro del ensayo TACTICS-TIMI 18 (ver REMI 2001; 1(7): 153). De un total de 2.200 pacientes con criterios de angina de alto riesgo, 1.780 tuvieron elevación de troponinas I y T y completaron seguimiento. A los pacientes se les aleatorizaba a recibir angiografía y/o revascularización en las primeras 4-48 horas o tratamiento médico seguido de ergometría siempre y cuando no hubiese evidencia de isquemia. Todos los enfermos recibieron tirofiban, heparina no fraccionada y AAS. Se midieron niveles de troponinas I y T al ingreso, considerándose por estudios previos que el nivel de 0,1 ng/ml era el punto de corte adecuado, aunque se evaluaron varios grupos de elevación enzimática. Se midió como variable primaria el evento combinado muerte-infarto-hospitalización por causa isquémica a los seis meses dentro de cada estrategia; el riesgo en cada grupo enzimático se midió por regresión logística. Los pacientes con un nivel de Troponina T o I ³ 0,1 ng/ml se beneficiaron de estrategia invasiva (15,3% vs 25% de evento combinado; OR 1,94, IC 95% 0,4 – 0,73). Esto significa una reducción del riesgo relativo del 39%. Los que no presentaban elevación no mostraron beneficio. Incluso pacientes con elevaciones discretas (0,1-0,4 ng/ml) mostraron a los 30 días una disminución del evento combinado (4,4% vs 16,5%; OR 0,24, IC 95% 0,08-0,69). La capacidad predictiva se mostró superior a la alteración del segmento ST o al nivel de CPK.
Comentario: El papel marcador que en el SCANST tienen las troponinas Tó I había sido investigado previamente en los estudios GUSTO-IIa y GUSTO-III. En estos y otros ensayos, como el PRISM-PLUS, la mortalidad y las complicaciones de los pacientes con troponina elevada fue sensiblemente superior. La elevación enzimática se asocia a la existencia de una placa inestable asociada a embolismo distal, alteración de la microcirculación coronaria y daño miocárdico. Este artículo demuestra, congruente con esta línea de razonamiento, que en pacientes con SCANST tratados con inhibidores IIb-IIIa, la elevación enzimática constituye un elemento predictivo de primer orden para el uso de coronariografía precoz. Sin embargo, extrapolar estos resultados a pacientes con baja probabilidad de angina de alto riesgo, o testados con métodos de medida no estandarizados, puede ser aventurado y económicamente ruinoso. |
