Tribuna: La muerte más inesperada
Diario Médico
Tras la muerte de Antonio Puerta, futbolista del Sevilla C.F., otros tres jugadores jóvenes han fallecido de forma similar. La repercusión de estos sucesos hace necesaria una revisión a fondo de las circunstancias, de gran complejidad, que desencadenan la muerte súbita.
Luis García-Castrillo Riesgo, Secretario Científico de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
La muerte súbita del adulto, entendida como la muerte por causas naturales, sin síntomas previos que la hicieran esperable -y si es que presenta algunos lo hacen unas horas antes del episodio de parada cardiaca-, está producida por una serie de enfermedades que en su mayor parte son cardiacas. Lejos de tratarse de un problema infrecuente en nuestro medio, la cifra estimada es de 20.000 casos anuales (0,5 por cada 100.000 habitantes/año), pudiendo llegar a ser el 12 por ciento de todas las muertes naturales, o superior a la suma de todas las muertes producidas por cáncer.
Las enfermedades desencadenantes de este episodio, fundamentalmente cardiacas, terminan todas ellas con el complejo taquicardia ventricular-fibrilación ventricular y la consiguiente ineficacia mecánica cardiaca.
Cuestión de edad
La muerte súbita está claramente relacionada con la edad, aumentando en cinco veces entre los 60 y los 70 años, relación muy influida por el incremento de cardiopatía isquémica con la edad. En las autopsias realizadas en mayores de 65 años, en el 85 por ciento de los casos se encuentra patología coronaria, mientras que en menores de 65 años predominan otras lesiones estructurales cardiacas.
Las muertes súbitas en personas jóvenes, incluidas las de los deportistas, tienen una serie de causas distintas de las de los adultos. Mientras que en los primeros predominan lesiones estructurales miocárdicas distintas de la cardiopatía isquémica, en los adultos es la enfermedad coronaria la causante, aunque el motivo de la inactividad mecánica cardiaca final sea la misma: el complejo taquicardia ventricular-fibrilación ventricular.
Los episodios de muerte súbita en jóvenes predominan en personas que realizan una actividad deportiva intensa, ya que el esfuerzo físico intenso o las situaciones de estrés pueden precipitar la aparición de la arritmia cardiaca. La frecuencia de presentación de episodios de muerte súbita entre deportistas es difícil de estimar, aunque existen cifras aproximadas de muertes en menores de 30 años mientras practican deporte de 5-10 casos anuales, con un claro predominio de varones.
La mayoría de los casos se deben a anomalías estructurales del corazón, siendo la cardiopatía hipertrófica la más frecuente, seguida de otras anomalías congénitas como el origen anómalo de las coronarias, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, las canalopatías (síndrome de Brugada, síndrome de QT largo), síndrome de Marfan, y algunas muy infrecuentes, como las miocarditis. El desencadenante de la arritmia es el incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial y del consumo de oxígeno miocárdico por el esfuerzo, y puede estar facilitado por anomalías electrolíticas en el contexto de actividades extenuantes.
La ocurrencia de episodios de muerte súbita en deportistas es un acontecimiento de gran impacto. La aproximación al problema sanitario que supone es de gran complejidad. Por un lado, existe un capítulo de prevención, que en el caso de los practicantes de deportes está bien regulado por las sociedades científicas cardiológicas. Por otra parte, se da la actuación en el momento del suceso, allí donde se produce, y una fase de prevención secundaria para evitar la repetición en los pacientes resucitados con éxito.
En el manejo de un episodio de muerte súbita existen directrices claramente establecidas, revisadas periódicamente a la luz de los nuevos conocimientos, avalados por sociedades científicas y difundidos en todos los ámbitos. Algunos conceptos básicos son fundamentales, quedando integrados en la denominada cadena de supervivencia. El primero es que la parada mecánica cardiaca es una situación que exige una actuación inmediata para evitar daños en otras estructuras, fundamentalmente el cerebro, y facilitar la reversión de la arritmia cardiaca que la ha causado. Por lo tanto, es imprescindible poner en marcha el sistema de atención a las emergencias (a través del 061 ó del 112).
El segundo es que las maniobras de resucitación básica, masaje y ventilación son fundamentales y que, añadidas a la desfibrilación temprana, son las bases para recuperar el latido cardiaco y reducir el daño miocárdico. La falta de respuesta a la primera desfibrilación supone una situación complicada que debe ser manejada por personal muy experimentado, por lo que los programas de acceso a la desfibrilación por personal no sanitario (desfibriladores semiautomáticos) deben estar integrados en los sistemas de emergencias y funcionar en tándem con ellos. Por otra parte, el papel de los primeros intervinientes es vital, ya que aportan desfibrilación inmediata o ganan tiempo hasta la llegada de los sistemas avanzados mediante el masaje cardiaco y la ventilación.
Por último, la fase post-resucitación, una vez logrado el latido cardiaco, es muy crítica y es donde se inician los mecanismos de daño celular, por lo que requiere de los profesionales y las unidades más especializadas para reducir el daño y conseguir los mejores resultados. Y sabemos que los resultados son pobres, con supervivencias al alta del hospital del 10 por ciento de los casos, pero que en otros entornos los resultados son mejores, existiendo por lo tanto un espacio para la mejora en todo el conjunto del modelo asistencial.
Necesidad de formación
La complejidad de acontecimientos que ocurren durante la detención del latido cardiaco eficaz requiere de profesionales con la mejor formación en este tipo de problemas. Los sistemas de emergencias son la pieza fundamental y para ellos la muerte súbita es una de las situaciones dependientes del tiempo de mayor exigencia y cuyo resultado es la vara de medir la eficacia de estos sistemas.
La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes), como sociedad científica con interés en la atención de urgencias y emergencias -y por lo tanto directamente relacionada con el tratamiento de los casos de muerte súbita, y consciente de este enorme problema de salud-, se esfuerza en todos los foros por ampliar el conocimiento sobre este problema mediante programas de formación acreditados, ponencias en sus congresos y desarrollo de investigación para mejorar los resultados en la atención a estos pacientes. Y en este sentido, Semes insiste ante las autoridades sanitarias para que faliciten los recursos necesarios para ofrecer una asistencia de calidad. Baste como ejemplo que la desfibrilación semiautomática aún no está regulada en todos los servicios de salud, aun cuando se trata de un elemento necesario en los servicios de emergencia que debe estar integrada en ellos y que en manos de los profesionales sanitarios salva muchas vidas.
