El segundo trabajo de Riesgo et al. añade al de
García-Castrillo et al. una revisión de las diferencias en la presentación y el
manejo de 4.565 pacientes en función del género, y remarca de nuevo el reto que
supone la detección del SCA, tanto de
forma general como en función del género en particular2. Este estudio pone el
acento en los pacientes atendidos en el SUH una vez realizados la primera
evaluación y el ECG: así, el 59% de pacientes con dolor torácico se consideró
inicialmente que tenían un SCA (el 5% con
elevación del ST, el 8% con descenso del ST y el 46% con un ECG no diagnóstico).
Como en el estudio de García-Castrillo1, el tiempo transcurrido para obtener el
primer ECG no fue óptimo en ningún grupo. Y, de forma remarcable, se detectaron
diferencias en varias estrategias de evaluación y manejo en función del género,
las cuales desaparecieron cuando se consideró la clasificación de los pacientes
en función del TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction).
Muchas enfermedades y síndromes tienen un espectro amplio de
presentación y gravedad, como es el caso del paciente con dolor torácico y
sospecha de SCA. Como ponen de manifiesto
estos dos excelentes estudios, la identificación de la forma más grave situada a
un extremo del espectro (el paciente con SCA) es habitualmente evidente, cuando
no médicamente fácil. Ciertos hallazgos en la historia clínica, la primera
valoración o la evolución inicial en el SUH distinguen estos pacientes de alto
riesgo del resto de pacientes con un menor riesgo a corto plazo. Existen
numerosos ejemplos que incluyen diversos escenarios: molestias torácicas
recurrentes y que preocupan a un paciente con historia previa de enfermedad
coronaria, edema agudo de pulmón, hipotensión mantenida sintomática que no se
relaciona en el tiempo con tratamientos vasodilatadores, arritmias graves,
alteraciones clínicamente significativas en el ECG y marcadores séricos
claramente alterados en presencia de un contexto clínico apropiado.
En el contexto del SCA, estos pacientes son frecuentemente
diagnosticados de SCA con o sin elevación
del ST (SCAEST y SCA- SEST, respectivamente), con o sin
complicaciones cardiovasculares y sin duda requieren ingreso hospitalario para
tratamiento y estudio cardiovascular.
La forma más benigna del espectro del dolor torácico es
también fácilmente identificable después de una evaluación dirigida en el SUH.
Estos pacientes tienen muchas menos probabilidades de padecer un SCA debido a una variedad de factores, como es
una edad atípica (esto es, gente joven), una descripción atípica de la molestia,
una exploración física con datos sugestivos de un origen no coronario del dolor
torácico o un ECG normal o inespecífico, por nombrar sólo los ha- llazgos
clínicos más frecuentemente evaluados.
El médico no basará, por supuesto, su valoración en un único
hallazgo de la presentación, sino que estos aspectos individuales deben
considerarse sólo como una pequeña pieza de un reto diagnóstico mayor y deben
valorarse como parte del cuadro global. Dicha aproximación no sólo ilustra el
uso más apropiado de los datos clínicos en el proceso de toma de decisiones
médicas, sino que también tiene en consideración el hecho desagradable que las
presentaciones atípicas del SCA (es
decir, excepciones de estos hallazgos individuales) no son infrecuentes en la
práctica clínica.
Con la identificación de estos dos grupos “bastante obvios” de dolor torácico, el
urgenciólogo se enfrenta con el segmento de riesgo bajo o intermedio, que en los
dos estudios presentados implican a la mitad de los pacientes atendidos en los
SUH1,2. Aquí, el urgenciólogo utiliza la historia clínica previa del paciente y
la del evento actual, el ECG, los marcadores séricos y la evolución en urgencias
para evaluar al paciente y determinar el riesgo. En ocasiones y para casos
seleccionados, también se emplean pruebas diagnósticas adicionales como una
prueba de esfuerzo o una ecocardiografía. Desgraciadamente, la historia, por sí
misma, no es adecuada para seleccionar correctamente a los pacien- tes de bajo
riesgo para su posterior manejo ambulatorio después de una evaluación no
concluyente en el SUH.
Sanchis et al.3 demostraron que la historia clínica no era un
determinante primario de un alta médica segura. Schillinger et al.4
distinguieron entre los episodios típicos y atípicos mediante la historia
clínica, y ninguno de los hallazgos atípicos se asoció con la posterior
ocurrencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o una mala evolución. De hecho, el
incremento de datos atípicos se aso- ció de manera inversa con el IAM o las complicaciones cardiovasculares
agudas. Desafortunadamente, un subgrupo de pacientes atípicos todavía fue
diagnosticado de IAM. Así pues, la
historia clínica por ella misma no es un indicador fiable para decidir el
destino final del paciente.
La exploración física tiene un valor limitado para
identificar a aquellos pacientes con dolor torácico que pueden ser dados de alta
de forma ade- cuada desde el SUH.
Por supuesto, hallazgos como hipotensión, edema de pulmón o
arritmias graves son todos ellos identificadores fidedignos de pacientes de
mayor riesgo, aunque su ausencia no les confiere un estatus de bajo riesgo. Las
dos pruebas diagnósticas primarias en esta evaluación son el ECG y los
marcadores séricos. El ECG de 12 derivaciones inicial obtenido en el SUH puede
ser una guía útil para determinar el riesgo cardiovascular y, como tal, para
decidir la ubicación hospitalaria del paciente.
Desafortunadamente, al igual que con la historia clínica y la
exploración física, la ausencia de anomalías no es sinónimo de estabilidad
médica y de más bajo riesgo cardiovascular. Por ejemplo, Brush et al.5
clasificaron los ECG iniciales en grupos de bajo y alto riesgo. Los primeros
tenían un ECG absolutamente normal, cambios inespecíficos del segmento ST o la
onda T o no había cambios respecto a un ECG previo; los segundos tenían
anomalías significativas o un patrón dudoso (ondas Q patológicas, segmento ST u
onda T con cambios isquémicos, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
rama izquierda o un ritmo ventricular). Los pacientes con ECG inicial
clasificado como de bajo riesgo tuvieron un 42% de incidencia de IAM, un 14% de complicaciones graves y un 10%
de mortalidad5.
Los marcadores enzimáticos, especialmente la determinación de
troponinas, son una herramienta diagnóstica importante en el paciente con dolor
torácico en el que se sospecha un SCA.
Ghaemmaghami (comunicación personal) ha su- gerido que la determinación negativa
de troponinas seriadas, en el contexto de un paciente estable con un ECG normal
o prácticamente normal, está asociada con una tasa extremadamente baja de
eventos adversos en los pacientes con dolor torácico que han completado el
“descarte del IAM” en los SUH.
De hecho, los pacientes con do- lor torácico y niveles
circulantes indetectables de troponinas I cardíacas tienen una tasa muy baja de
SCA independientemente de otras variables
clínicas. Ghaemmaghami destaca que, en una serie de pacientes con niveles
repetidos indetectables de troponinas, hubo cero muertes o IAM y un tasa de revascularización a los 30
días de la visita al SUH del 1,8% (comunicación personal).
La utilización de múltiples variables simultáneamente (esto
es, la aplicación de una regla de decisión clínica) es una estrategia más
adecuada para la valoración en los SUH del riesgo de los pacientes que consultan
por dolor torácico. Las reglas de decisión clínica se han desarrollado para
ayudar a este reto diagnóstico, y utilizan varios de los hallazgos en la
evaluación del dolor torácico.
Precisamente para esta aplicación, la Regla del Dolor
Torácico de Vancouver6 pone el énfasis en identificar en los SUH a los pacientes
con dolor torácico que tienen un bajo riesgo de padecer un SCA. En esta población, los autores describen
que los pacientes con un ECG normal, sin historia previa de dolor torácico
isquémico y de una edad joven (inferior a 40 años) tie- nen un riesgo muy bajo
de padecer un SCA. Además, en los
pacientes por encima de 40 años con un ECG normal, sin historia previa de dolor
torácico isquémico, con una tipología del dolor torácico de bajo riesgo y con
marcadores séricos seriados negativos también tienen un bajo riesgo de padecer
un SCA. Esta regla es ciertamente útil en
el paciente más joven con una evaluación negativa en el SUH, pero es de menor
utilidad clínica en los pacientes de edad más avanzada o en aquéllos con
historia previa de cardiopatía isquémica.
Los criterios de Goldman y la escala de riesgo TIMI se han utilizado para estratificar el
riesgo en los pacientes hospitalizados. Limkakeng et al.7 combinó los criterios
de Goldman con la determinación de troponinas en un intento de incrementar la
capacidad de la regla para detectar aquellos pacientes de bajo riesgo apropiados
para ser dados de alta.
Sin embargo, la combinación de los criterios de Goldman con
los marcadores séricos en el paciente con dolor torácico atendido en los SUH no
consiguió identificar al subgrupo con menos de un 1% de riesgo de presentar
un IAM o una evolución desfavorable en
los 30 días siguientes. En un análisis similar, Chase et al.8 intentaron usar el
TIMI para describir, en el sentido de
estra- tificar el riesgo, a los pacientes con dolor torácico que consultan en
los SUH. Los autores hallaron que el TIMI
correlacionó con la evolución pero, más importante aún, esta herramienta no
separó a los pacientes en categorías discretas de riesgo que permitiesen la
identificación de aquellos pacientes apropiados para el alta del SUH.
Consecuentemente, el TIMI no debe
utilizarse aisladamente para determinar en urgencias el destino de los pacientes
con dolor torácico.
Con todo, la evaluación del paciente con dolor torácico y
sospecha de SCA es un reto considerable
para el urgenciólogo, como destacan las investigaciones de García-Castrillo et
al.1 y de Riesgo et al2. La selección apropiada del paciente de bajo riesgo al
inicio de su valoración en el SUH, seguida de una evaluación negativa durante su
estancia en él, pueden identificar a ciertos pacientes que pueden ser dados de
alta con seguridad con un seguimiento ambulatorio a corto término.
Bibliografía
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department chest pain patient risk stratification. Acad Emerg Med 2001;8:696-
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8 Chase M, Robey JL, Zogby KE, Sease KL, Shofer FS, Hollan- der JE.
Prospective validation of the Thrombolysis in Myo- cardial Infarction Risk Score
in the emergency department chest pain population. Ann Emerg Med 2006;48:252-9.
CORRESPONDENCIA: E-mail:
wjbrady@virginia.edu
FECHA DE RECEPCIÓN:
14-11-2008. FECHA DE ACEPTACIÓN: 17-11-2008.
CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno
Emergencias 2008; 20:
374-376
