http://remi.uninet.edu/2001/04/REMI0091.htm

Desfibriladores externos automáticos:
Mejorando la supervivencia tras parada cardiaca súbita

Artículo original: Marenco JP, Wang PJ, Link MS, Homoud MK, Estes NA 3^rd. Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest: The Role of the Automated External Defibrillator. JAMA 2001; 285: 1193-1200.

Introducción: La muerte súbita cardiaca continúa siendo un problema sanitario importante. Estudios en animales y humanos han demostrado que la desfibrilación precoz incrementa la supervivencia. Sin embargo en determinadas comunidades la respuesta de los servicios sanitarios tiene limitaciones, sobre todo en zonas rurales y grandes centros urbanos. Los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) representan un gran avance en el esfuerzo por lograr mejorar la supervivencia tras muerte súbita extrahospitalaria. Recientes avances tecnológicos en los desfibriladores externos automáticos (DEA) han permitido ampliar su uso a primeros respondedores civiles.

Resumen: En esta publicación se seleccionaron 101 artículos de 4816 búsquedas en Medline, críticamente revisados por su relevancia, exactitud y calidad en sus datos así como el diseño del estudio referidos a DEA. Se concluyó que los recientes avances tecnológicos resultaron en una marcada simplificación en su uso (reducción de su peso, algoritmos sencillos de voz y texto), mejoras en su exactitud (100% sensibilidad en el diagnóstico de arritmias), efectividad (estimulación bifásica), mantenimiento (baterías de litio), así como en la reducción de costes. Su uso en primeros respondedores civiles ha reducido los tiempos de desfibrilación, mejorado la supervivencia de la muerte súbita en varias comunidades, siendo seguros y efectivos. Habrá que estudiar la ampliación de su uso a otros grupos de civiles y proporcionar más datos de coste-efectividad.

Comentario: Una medida tan eficaz y sencilla como la desfibrilación puede mejorar la supervivencia y ahorrar costes importantes. Es necesario insistir en la formación de determinado personal civil por parte de los servicios de emergencias y cuidados intensivos en programas de educación sanitaria. Bomberos, policías, personal de seguridad y vigilancia supondrían una ayuda imprescindible con la familiarización del uso de los Desfibriladores Externos Automáticos.

http://remi.uninet.edu/2001/05/REMI0126.htm

Uso de Desfibrilador Externo Automático por personal auxiliar de vuelo en aviones

Artículo original: Page RL, Joglar JA, Kowal RC, Zagrodzky JD, Nelson LL, Ramaswamy K, Barbera SJ, Hamdan MH, McKenas DK. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000; 343: 1210-1216.

Introducción: No se conoce con exactitud la incidencia de paro cardiaco en los vuelos comerciales, pero su mortalidad es prácticamente del 100%, dado el retraso inevitable hasta obtener atención médica y resucitación cardiopulmonar avanzada. De acuerdo con las recomendaciones de la American Heart Association de facilitar el acceso del público a la desfibrilación, y con algunas experiencias previas de otras compañías de aviación, American Airlines puso en marcha en 1997 un programa de colocación de Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) en todos sus vuelos y entrenamiento de sus 24.000 auxiliares de vuelo. El siguiente estudio recoge la experiencia de dos años en el uso de los DEA, en lo que respecta a su eficacia y seguridad. 

Resumen: Durante 25 meses se utilizaron DEA en más de 600.000 vuelos, con un total de casi 71 millones de pasajeros. El DEA se usó una vez de cada 3.288 vuelos, y hubo un paro cardiaco por cada 21.654 vuelos. Los DEA se utilizaron en 200 ocasiones, aunque solo se conservaron en memoria los datos de 185. El 95% de los registros fueron en vuelo, y el 5% en la terminal del aeropuerto. El aparato se utilizó también como monitor y herramienta diagnóstica en pacientes sin paro cardiaco, a petición de médicos en vuelo. El DEA tuvo una sensibilidad y una especificidad del 100% en la detección de FV. El primer choque terminó la FV en los 13 casos en que se aplicó (eficacia inicial 100%). La supervivencia al alta hospitalaria en dichos casos fue del 40%, en todos ellos con plena recuperación neurológica y funcional. No ocurrió ninguna complicación del uso del DEA como monitor en pasajeros conscientes, que presentaron una variedad de problemas médicos y arritmias.

Comentario: Los autores estiman que el uso de DEA en todos los vuelos comerciales del mundo salvaría al año 93 vidas, extrapolando sus propios datos. Sin embargo, en otras series la incidencia de FV es menor, probablemente por un mayor retraso en el diagnóstico de pacientes que pueden parecer dormidos durante vuelos de mayor duración. El éxito del DEA en aviones parece comparable a las mejores series en tierra, y ofrece prácticamente la única esperanza de supervivencia para los pacientes que sufren FV en vuelo. El estudio confirma la excelente sensibilidad y especificidad del aparato en la detección de FV, y despeja dudas acerca de su eficacia, fiabilidad y seguridad en manos de profesionales no sanitarios con un mínimo de entrenamiento.

http://remi.uninet.edu/2001/11/REMI0263.htm

RCP asistida por teléfono y supervivencia del paro cardiaco

Artículo original: Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation 2001; 104: 2513-2516.

Introducción: De las aproximadamente 250.000 personas que sufren una parada cardiaca fuera del hospital en EE.UU., sólo un 5% sobreviven hasta ser dados de alta. Aunque la RCP precoz mejora la probabilidad de supervivencia, sólo un tercio de los pacientes reciben RCP antes de la llegada de los equipos de emergencia. Las instrucciones impartidas por teléfono pueden incrementar esta proporción y los estudios de simulación sugieren que los espectadores sin entrenamiento previo en maniobras de RCP que reciben instrucciones telefónicas pueden tener una eficiencia comparable a la de las personas entrenadas. Para examinar la efectividad de este tipo de reanimación los autores analizan la relación entre la supervivencia y tres tipos de RCP.

Resumen: Para valorar la asociación entre supervivencia al alta hospitalaria y esos tres tipos de RCP se estudió una población de 7.265 personas de un condado de Washington que fueron atendidas por los servicios de emergencia por parada cardiaca entre 1983 y 2000. Los grupos se dividieron según estas características: 1) ausencia de RCP antes de la llegada del equipo de emergencia, 2) RCP practicada por un espectador antes de la llegada, asistido telefónicamente y 3) RCP practicada por un espectador sin instrucciones. En esta cohorte, el 44,1% no recibieron ninguna maniobra de reanimación antes de la llegada del equipo de emergencia, un 25,7% fue asistido por un espectador instruido telefónicamente y un 30,2% fue asistido por un espectador que no recibió instrucciones. La supervivencia total fue del 15,3%. Usando como referencia al grupo que no recibió reanimación previa, la odds ratio de supervivencia fue de 1,45 (IC 95%: 1,21-1,73)  para el grupo reanimado por un espectador instruido telefónicamente y 1,69 (IC 95%: 1,42-2,01) para el grupo reanimado por un espectador sin instrucciones. Es decir, la RCP practicada por espectadores instruidos telefónicamente aumenta la probabilidad de supervivencia en aproximadamente un 50% con relación a las víctimas que no reciben RCP antes de la llegada del equipo de emergencia.

Comentario: llama la atención la alta proporción de víctimas que no reciben RCP por los espectadores, a pesar de los programas de instrucción cada vez más extendidos, sobre todo en los EE.UU. Esto se puede explicar, tanto por la ausencia de una instrucción previa, como por el miedo a contraer una enfermedad transmisible e incluso por el nerviosismo provocado por el incidente. Las instrucciones telefónicas pueden actuar sobre estos factores, animando a los espectadores a intervenir y explicándoles las medidas de protección que pueden tomar. Parece evidente, uan vez estudiadas las medidas de reanimación que fueron practicadas, que la mejoría de la supervivencia se debe al acortamiento del tiempo entre la pérdida de conciencia y el comienzo de las maniobras de reanimación. Asimismo, la ligera ventaja del grupo reanimado por espectadores sin instrucciones puede deberse al retraso en el inicio de las maniobras cuando se solicitan estas instrucciones telefónicamente.

http://remi.uninet.edu/2003/03/REMI0580.htm

La resucitación cardiopulmonar básica antes de desfibrilar puede mejorar la supervivencia tras 5 minutos de paro cardiaco

Artículo original: Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad BH, Steen PA. Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopulmonary Resuscitation to Patients With Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation: A Randomized Trial. JAMA 2003; 289: 1389-1395.

Introducción: Las tasas de supervivencia tras un paro cardiaco (PC) disminuyen progresiva y rápidamente a medida que se retrasa la desfibrilación. Sin embargo, hay datos experimentales y de estudios no controlados que sugieren que cuando la fibrilación ventricular (FV) lleva varios minutos de evolución, puede ser mejor practicar las maniobras básicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) antes de proceder a la desfibrilación. Este estudio se diseñó para determinar si la RCP previa al choque eléctrico es más efectiva que la secuencia clásica en pacientes que han sufrido un PC por FV fuera del hospital.

Resumen: Se trata de un ensayo controlado y aleatorizado realizado en pacientes mayores de 18 años con FV o taquicardia ventricular sin pulso en los que el personal de la ambulancia no había presenciado el PC. El equipo, los fármacos y los procedimientos fueron idénticos en todos los casos. Las maniobras de RCP avanzada se realizaron según las normas del ERC, excepto para la duración de la RCP antes del intento de desfibrilación, que fue la intervención estudiada. Los pacientes recibieron los cuidados estándar con desfibrilación inmediata (n=96) o tres minutos de RCP básica antes de la desfibrilación (n=104). Si la desfibrilación fue ineficaz, el grupo estándar recibió un minuto de RCP antes de un nuevo choque y el otro, tres minutos. La variable final primaria fue la supervivencia al alta hospitalaria; las secundarias fueron el ingreso hospitalario, el retorno de la circulación espontánea, la supervivencia al año y las repercusiones neurológicas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de ellas, salvo en los pacientes con un intervalo de respuesta superior a los 5 minutos, en los cuales se encontró que el retraso de tres minutos para practicar RCP antes de la desfibrilación fue más eficaz para restaurar el pulso (58% [37/64]) comparado con 38% [21/55]; OR: 2,22; IC 95%: 1,06-4,63; p = 0,04); y aumentó la supervivencia al alta (22% [14/64] y 4% [2/55]; OR: 7,42; IC 95%: 1,61-34,3; p = 0,006) y al año (20% [13/64] y 4% [2/55]; OR: 6,76; IC 95%: 1,42-31,4; p = 0,01).

Comentario: Hasta ahora no había ningún estudio en que se hubiese retrasado deliberadamente el tiempo hasta la desfibrilación, ya que ésta suele ser muy efectiva, por eso se ha empleado una población en la que ese retraso era inevitable. No obstante, aunque el retraso de más de 5 minutos era un punto de corte preespecificado en el estudio, los hallazgos están basados en subgrupos no aleatorizados.

http://remi.uninet.edu/2001/06/REMI0139.htm

Comprobación de la intubación mediante sistemas de detección esofágica en el paro cardiaco extrahospitalario

Artículo original: Tanigawa K, Takeda T, Goto E, Tanaka K. The efficacy of esophageal detector devices in verifying tracheal tube placement: A randomized cross-over study of out-of hospital cardiac arrest patients. Anesth Analg 2001; 92: 375-378.

Introducción: Uno de los métodos complementarios mas útiles para la detección de una correcta intubación traqueal es la detección de ETCO₂. Sin embargo no tiene utilidad en situaciones de flujo pulmonar muy reducido, como ocurre durante la RCP. Hay métodos alternativos como los detectores esofágicos. Existen 2 tipos: Uno es un dispositivo en forma de un pequeño globo colapsable  que se hincha rapidamente (<4sg) cuando el TOT se encuentra en la tráquea. El otro es en forma de jeringa que cuando se encuentra en traquea aspira >30 cc de aire.

Resumen: Los autores realizan un estudio prospectivo para evaluar la capacidad de detectar intubaciones erróneas de estos dos detectores esofágicos durante la RCP de 48 pacientes. Estos dispositivos tuvieron una alta especificidad en detectar intubaciones esofágicas pero una baja sensibilidad (71%). Entre las causas que pueden justificar esta baja sensibilidad los autores proponen la existencia de secreciones (aspiración, sangre, moco) en la traquea y/o los bronquios.

Comentario: Los errores durante la intubación y el retraso en su detección producen una alta morbilidad y mortalidad. Esta situación es más frecuente en las situaciones de extrema urgencia, como durante la RCP, y cuando la maniobra es realizada por personal poco experto. A pesar del diseño de dispositivos para la detección precoz de intubaciones erróneas la capacidad de éstos es limitada. El test ideal debe proporcionar datos inequívocos tanto positivos como negativos, y debe funcionar en toda situación, incluida durante la RCP. Hoy por hoy el único test que cumple estos requisitos es la visualización directa de que el TOT atraviesa las cuerdas vocales.

http://remi.uninet.edu/2003/05/REMI0611.htm

Aminofilina iv en la parada cardiaca por asistolia

Artículo original: Mader T, Smithline H, Durkin L, Scriver G. A randomized controlled trial of intravenous aminophylline for atropine-resistant out-of-hospital asystolic cardiac arrest. [The third Baystate aminophylline resuscitation trial (BART-3)]. Acad Emerg Med 2003; 10: 192-197.

Introducción: En la isquemia miocárdica que acompaña a la parada cardiorespiratoria (PCR) se puede liberar gran cantidad de adenosina a nivel de las células del miocardio y tal hecho se ha aducido como una de las causas de la asistolia resistente a tratamiento. La aminofilina es un antagonista de los receptores de la adenosina y en algunas pequeñas series se ha mostrado como una opción terapéutica en la bradi-asistolia refractaria a otros fármacos.

Resumen: Es un trabajo randomizado, doble ciego realizado por un equipo de urgencias extrahospitalarias con ambulancias medicalizadas. Se incluyen los pacientes que presentaban PCR por asistolia y que era refractaria a tratamiento estándar con adrenalina y atropina. En esta situación randomizan entre tratamiento estándar y placebo versus tratamiento estándar más aminofilina iv 250 mg. Se reclutan un total de 112 pacientes consecutivos. El grupo al que se le administró aminofilina mostró mejores resultados respecto a la salida de la asistolia (40,9% vs 26,7%) y en lo referente a tasa de recuperación de circulación espontánea (22,7% vs 15,6%). Sin embargo sólo dos pacientes sobrevivieron 24 horas (ambos en el grupo placebo) y la mortalidad global fue del 100% en los 2 grupos.

Comentario: Este trabajo está realizado por el equipo que más experiencia tiene referenciada sobre el uso de la aminofilina en la PCR. Aunque el grupo al que se administró aminofilina “salió” de la PCR en un porcentaje mayor que el grupo del placebo, el hecho de que los dos únicos pacientes que sobrevivieron 24 horas eran del grupo placebo y que ninguno se fue con vida del hospital hace que dicho tratamiento se deba contemplar como meramente experimental.

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 670. Vol 3 nº 11, noviembre 2003.
Autor: Ramón Díaz Alersi

http://remi.uninet.edu/2003/11/REMI0670.htm

Articulo original: Stiell I, Nichol G, Wells G, De Maio V, Nesbitt L, Blackburn J, Spaite D; OPALS Study Group. Health-related quality of life is better for cardiac arrest survivors who received citizen cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2003; 108: 1939-1944. Epub 2003 Oct 06.

Introducción: La parada cardiaca fuera del hospital es un problema común que ocasiona numerosas víctimas. Si el paciente sobrevive hasta el ingreso, la supervivencia es muy baja, variando del 1% al 20%. Esta variación puede ser atribuida a diferencias en la cadena de supervivencia; se considera que la mejor tasa se alcanza cuando funcionan perfectamente sus cuatro eslabones: acceso rápido, reanimación y desfibrilación rápidas y soporte vital avanzado precoz. La puesta a punto de esos eslabones es una tarea costosa, tanto en recursos económicos como en enseñanza y no está claro su beneficio, dada la baja supervivencia. Por otro lado, nunca se ha estudiado la importancia relativa de cada uno de esos eslabones. El Prehospital Advanced Life Support Study (OPALS) es un estudio multicéntrico de varias fases que intenta valorar el impacto de un programa de desfibrilación rápida y el soporte vital avanzado precoz en la supervivencia y la mortalidad de (entre otras patologías) 10.000 paradas cardiacas durante un periodo de 8 años.

Resumen: Dentro de este ensayo se hizo un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes con pacientes consecutivos que sobrevivieron durante un año y su objetivo fue valorar la influencia de los factores prehospitalarios en la salud y la calidad de vida. Los pacientes fueron entrevistados telefónicamente y valorados con la HUI3 (Utilities Index Mark III), que describe el estado de salud mediante una escala de 0 (muerto) a 1,0 (salud completa). La supervivencia global de los 8.081 pacientes al alta hospitalaria fue del 5,2% y del 4% al año. Se pudo entrevistar a 268 (84,8%) de los supervivientes conocidos. El valor medio de la HUI3 fue de 0,80, que es bastante semejante al de la población general (0,83). La regresión logística identificó dos factores independientes asociados con una calidad de vida muy buena (HUI3 > 0,90): edad superior a los 80 años OR 0,3 (IC de 0,1 a 0,84), y reanimación iniciada por ciudadanos, OR 2,0 (IC de 1,2 a 3,4).

Comentario: Este estudio llama la atención sobre la importancia de la educación sanitaria de la población en la supervivencia al paro cardiaco. Tiene algunas limitaciones que provienen de su diseño, como la elección de una escala de salud en particular y de un tiempo de supervivencia arbitrario, así como de no haber entrevistado a todos los pacientes (aunque se supone su supervivencia), pero la conclusión es clara: la intervención ciudadana mejora el pronóstico del paciente y la salud del superviviente es semejante a la de la población general.

http://remi.uninet.edu/2001/11/REMI0264.htm

La elevación de las troponinas I y T apoya el uso de una estrategia invasiva en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. JAMA 2001; 286: 2405-2412.

Introducción: Las elevación de troponinas cardiacas es un factor predictivo en la evolución del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCANST). El objetivo de este trabajo fue comprobar esta capacidad en prever un beneficio del uso de angiografía precoz y/o revascularización.

Resumen: Se trata de un estudio dentro del ensayo TACTICS-TIMI 18 (ver REMI 2001; 1(7): 153). De un total de 2.200 pacientes con criterios de angina de alto riesgo, 1.780 tuvieron elevación de troponinas I y T y completaron seguimiento. A los pacientes se les aleatorizaba a recibir angiografía y/o revascularización en las primeras 4-48 horas o tratamiento médico seguido de ergometría siempre y cuando no hubiese evidencia de isquemia. Todos los enfermos recibieron tirofiban, heparina no fraccionada y AAS. Se midieron niveles de troponinas I y T al ingreso, considerándose por estudios previos que el nivel de 0,1 ng/ml era el punto de corte adecuado, aunque se evaluaron  varios grupos de elevación enzimática. Se midió como variable primaria el evento combinado muerte-infarto-hospitalización por causa isquémica a los seis meses dentro de cada estrategia; el riesgo en cada grupo enzimático se midió por regresión logística. Los pacientes con un nivel de Troponina T o I ³ 0,1 ng/ml se beneficiaron de estrategia invasiva (15,3% vs 25% de evento combinado; OR 1,94, IC 95% 0,4 – 0,73). Esto significa una reducción del riesgo relativo del 39%. Los que no presentaban elevación no mostraron beneficio. Incluso pacientes con elevaciones discretas (0,1-0,4 ng/ml) mostraron a los 30 días una disminución del evento combinado (4,4% vs 16,5%; OR 0,24, IC 95% 0,08-0,69). La capacidad predictiva se mostró superior a la alteración del segmento ST o al nivel de CPK.

Comentario: El papel marcador que en el SCANST tienen las troponinas Tó I había sido investigado previamente en los estudios GUSTO-IIa y GUSTO-III. En estos y otros ensayos, como el PRISM-PLUS, la mortalidad y las complicaciones de los pacientes con troponina elevada fue sensiblemente superior. La elevación enzimática se asocia a la existencia de una placa inestable asociada a embolismo distal, alteración de la microcirculación coronaria y daño miocárdico. Este artículo demuestra, congruente con esta línea de razonamiento, que en pacientes con SCANST tratados con inhibidores IIb-IIIa, la elevación enzimática constituye un elemento predictivo de primer orden para el uso de coronariografía precoz. Sin embargo, extrapolar estos resultados a pacientes con baja probabilidad de angina de alto riesgo, o testados con métodos de medida no estandarizados, puede ser aventurado y económicamente ruinoso.

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 238. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Carlos Chamorro Jambrina

http://remi.uninet.edu/2001/10/REMI0238.htm

http://remi.uninet.edu/2001/09/REMI0223.htm

Introducción: El principal objetivo de las medidas mecánicas de reanimación es perfundir los órganos vitales. Aparentemente, la compresión cardíaca externa convencional no consigue una presión de perfusión suficiente para mantener un flujo adecuado en todos los casos, como se ha visto en estudios como el de Paradis et al. Por eso se han desarrollado algunos métodos para mejorar la eficacia del masaje cardíaco, como el chaleco de RCP, la compresión abdominal interpuesta y las técnicas de compresión-descompresión activas mediante el dispositivo Cardio-Pump. Ninguno de estos métodos ha demostrado una clara superioridad sobre el tradicional en estudios aleatorizados, sólo el estudio de Plaisance et al. usando el Cardio-Pump mostró un aumento significativo de la supervivencia cuando se lo comparó con las maniobras de RCP convencionales en el seno de un sistema de emergencias médicas. Recientemente se ha desarrollado un nuevo método que combina las técnicas decompresión-descompresión y la de compresión abdominal interpuesta mediante un dispositivo mecánico, el Lifestick. Con este dispositivo se ha demostrado en animales un aumento de la perfusión coronaria y del flujo cerebral, así como del CO2et y de la supervivencia.

Resumen: El objetivo de este estudio es determinar la viabilidad, seguridad y eficacia del Lifestick en comparación con las maniobras convencionales de RCP en pacientes no traumáticos que han sufrido una PCR fuera del Hospital. Se entrenó en el uso del Lifestick a la dotación de cuatro UCIs móviles (médicos y paramédicos). Se aleatorizaron 50 pacientes mediante sobres sellados que determinaron el uso del Lifestick (24) o de maniobras convencionales (26). No hubo diferencias demográficas ni logísticas entre ambos grupos. El 73% de los pacientes tratados convencionalmente presentaron fibrilación ventricular; de ellos, 13 sobrevivieron hasta la llegada al hospital (no hubo supervivientes con otras arritmias) y 7 fueron dados de alta. En contraste, el el grupo del Lifestick sólo 9 tuvieron FV (38%; p=<0,02; OR 2,5; IC 95%: 0,6-10,6). Cuatro de ellos y cinco de 15 con otras arritmias sobrevivieron hasta su ingreso en el Hospital, pero murieron antes del alta. El retorno de la circulación espontánea se constató en 22 de los 50 pacientes, 13 de 26 (50%) con RCP convencional  y 9 de 24 (38%) con Lifestick (p=0,55; OR 1,7; IC 95%: 0,5-5,2). La autopsia realizada en algunos pacientes que murieron antes de llegar al Hospital revelaron menos lesiones con el Lifestick que con las maniobras convencionales.

 Comentario: Aunque no se puede descartar un error de tipo II por lo pequeño de la muestra, el Lifestick parece igual o peor que las maniobras convencionales de RCP en cuanto a supervivencia. Hubo un número desproporcionalemente elevado de FV en el grupo de RCP convencional, cuyo pronóstico es mejor que el de otras causas de PCR. Por ello, este artículo sólo nos permite deducir que el dispositivo probado no fue dañino, que causó menos lesiones que el masaje cardíaco convencional y que no provocó cansancio en los equipos de asistencia. Para otras conclusiones se necesitan más estudios.